Pacjent ma prawo do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładzie opieki zdrowotnej. Na jego pisemny wniosek, bądź na pisemny wniosek osoby upoważnionej przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, dokumentacja powinna być przekazana w postaci wyciągu, odpisu lub kopii, sporządzanych na koszt osoby występującej o nią.
Na podstawie Ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna udostępniana jest następującym podmiotom :
Podmiotom zewnętrznym
- pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta na miejscu w zakładzie, także w trakcie hospitalizacji lub przez sporządzanie odpisów. W przypadku śmierci pacjenta, prawo do wglądu w dokumentacje medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia,
- podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
- organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
- ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
- uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
- organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
- podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
- zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
- lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia,
- szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
Dokumentacja medyczna jest udostępniana :
• do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
• przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
• przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na informatycznym nośniku danych.
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej :
- udostępnianie dokumentacji na zewnątrz Szpitala następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych,
- udostępnianie dokumentacji następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych w wydawanej dokumentacji z dokumentem tożsamości,
- dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniania na żądanie pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w szpitalu za pośrednictwem lekarza prowadzącego.
Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz zakładu :
- podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz szpitala jest wypełniona karta wypożyczenia – Karta wypożyczenia dokumentacji medycznej
- korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność
- zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie wypożyczenia
- karty wypożyczenia dokumentacji przechowuje się w przeznaczonym do tego celu segregatorze
Podstawą udostępniania dokumentacji medycznej jest :
- dla pacjenta osobiste zgłoszenie się pacjenta lub przedstawienie upoważnienia w jego imieniu
- dla zakładu ubezpieczeniowego – złożenie oświadczenia o posiadaniu zgody pacjenta na udostępnianie dokumentacji
- dla innego podmiotu uprawnionego na podstawie przepisów – pisemne żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej
Udostępnianie dokumentacji medycznej archiwalnej poza godzinami pracy Archiwum :
- w sytuacjach kiedy jest niezbędna informacja zamieszczona w dokumentacji medycznej wewnętrznej indywidualnej – archiwalnej lekarz dyżurny informuje o tym starszego lekarza szpitala
- starszy lekarz szpitala konsultuje fakt, potrzebę wydania archiwalnej indywidualnej dokumentacji medycznej z prezesem szpitala
- prezes szpitala podejmuje decyzję w sprawie wezwania rejestratora medycznego archiwistki celem udostępnienia historii choroby. Numer telefonu kontaktowego do rejestratora medycznego/archiwisty znajduje się w Izbie Przyjęć.
Zasady wypożyczania dokumentacji medycznej (zdjęcia RTG, płyty CD i DVD) z Działu Diagnostyki Obrazowej :
- wypożyczenie z archiwum indywidualnej dokumentacji medycznej (duplikat płytki CD w tym: TK, RMI, itd.) może nastąpić wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej przez pacjenta za który pobierana jest opłata stosowna do zapisów Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz Komunikatu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego
- wypożyczenie z archiwum indywidualnej dokumentacji medycznej – zdjęcia RTG (w postaci kliszy) może nastąpić wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej przez pacjenta za którą zobowiązany jest uiścić opłatę zgodną z cennikiem obowiązującym w Szpitalu
Odpłatność za udostępnienie dokumentacji medycznej
- za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzanie jej wyciągów, odpisów lub kopii szpital pobiera opłatę (zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta która wynosi :
1/ za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
2/ jedną stronę kopii dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1
3/ sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej do wysokości nie większej niż 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1 Prezes Szpitala kwotę należności za wydanie dokumentacji medycznej określa Zarządzeniem wewnętrznym.
Przechowywanie dokumentacji medycznej
- Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem :
- dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon
- zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie
- skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia
- dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat
- dokumentacji medycznej dotyczącej przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, przechowywana jest 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
Po upływie wyżej wymienionych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
