Dokumentacja medyczna

Pacjent ma prawo do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładzie opieki zdrowotnej. Na jego pisemny wniosek, bądź na pisemny wniosek osoby upoważnionej przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Na podstawie Ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna udostępniana jest następującym podmiotom :

Podmiotom zewnętrznym

• pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
• podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
• organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w    zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli,

• podmiotom, o których mowa w 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia,
• upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą,
• Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
• Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019r. o Agencji Badań Medycznych,
• ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
• uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
• organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
• podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
• zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
• komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji,
• osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
• osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
• członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań,
• szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy,

oraz

• w przypadku przygotowania osób do wykonywania zawodu medycznego i kształcenia osób wykonujących zawód medyczny dokumentacja medyczna

udostępniana jest tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.

W przypadku śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym oraz osobie bliskiej, chyba, że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.

Dokumentacja medyczna jest udostępniana :

• do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
• poprzez sporządzanie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
• przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na informatycznym nośniku danych.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej :

• udostępnianie dokumentacji na zewnątrz Szpitala następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych,
• udostępnianie dokumentacji następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych w wydawanej dokumentacji z dokumentem tożsamości,
• dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniania na żądanie pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w szpitalu za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz zakładu :

• podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz szpitala jest wypełniona karta wypożyczenia – Karta wypożyczenia dokumentacji medycznej
• korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność
• zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie wypożyczenia
• karty wypożyczenia dokumentacji przechowuje się w przeznaczonym do tego celu segregatorze

Podstawą udostępniania dokumentacji medycznej jest :

• dla pacjenta osobiste zgłoszenie się pacjenta lub przedstawienie upoważnienia w jego imieniu
• dla zakładu ubezpieczeniowego – złożenie oświadczenia o posiadaniu zgody pacjenta na udostępnianie dokumentacji
• dla innego podmiotu uprawnionego na podstawie przepisów – pisemne żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej

Udostępnianie dokumentacji medycznej archiwalnej poza godzinami pracy Archiwum :

• w sytuacjach kiedy jest niezbędna informacja zamieszczona w dokumentacji medycznej wewnętrznej indywidualnej – archiwalnej lekarz dyżurny informuje o tym starszego lekarza szpitala
• starszy lekarz szpitala konsultuje fakt, potrzebę wydania archiwalnej indywidualnej dokumentacji medycznej z prezesem szpitala
• prezes szpitala podejmuje decyzję w sprawie wezwania rejestratora medycznego archiwistki celem udostępnienia historii choroby. Numer telefonu kontaktowego do rejestratora medycznego/archiwisty znajduje się w Izbie Przyjęć.

Zasady wypożyczania dokumentacji medycznej (zdjęcia RTG, płyty CD i DVD) z Działu Diagnostyki Obrazowej :

• wypożyczenie z archiwum indywidualnej dokumentacji medycznej (duplikat płytki CD w tym: TK, RMI, itd.) może nastąpić wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej przez pacjenta za który pobierana jest opłata stosowna do zapisów Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz Komunikatu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego
• wypożyczenie z archiwum indywidualnej dokumentacji medycznej – zdjęcia RTG (w postaci kliszy) może nastąpić wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej przez pacjenta za którą zobowiązany jest uiścić opłatę zgodną z cennikiem obowiązującym w Szpitalu

Odpłatność za udostępnienie dokumentacji medycznej

• za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzanie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku szpital pobiera opłatę (zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta która wynosi :

1/ za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego  Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

2/ jedną stronę kopii lub wydruku dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1

3/ sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej do wysokości nie większej niż 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o  którym mowa w pkt 1 Prezes Szpitala kwotę należności za wydanie dokumentacji medycznej określa Zarządzeniem wewnętrznym.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

• Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem :
• dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon
• zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie
• skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia
• dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat
• dokumentacji medycznej dotyczącej przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, przechowywana jest 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Po upływie wyżej wymienionych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Cyberbezpieczeństwo w Szpitalu Mrągowskim w Mrągowie

Szpital Mrągowski, jako operator usługi kluczowej, zobowiązany został ustawą

z dnia 5 lipca 2018 r. o krajowym systemie cyberbezpieczeństwa (Dz.U z 2018 r, poz. 1560) do zapewnienia pacjentom oraz podmiotom współpracującym dostępu do wiedzy pozwalającej na zrozumienie zagrożeń cyberbezpieczeństwa i stosowanie skutecznych sposobów zabezpieczania się przed tymi zagrożeniami w zakresie związanym ze świadczoną usługą kluczową.

Cyberbezpieczeństwo